说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.应诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。2.本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于 本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另  附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条**款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

案号

案由

当事人信息

答辩人(自然人)

姓名：

性别：男口女口

出生日期：    年   月   日

民族：

工作单位：    职务：    联系电话：

住所地(户籍所在地): 经常居住地：

答辩人(保险公司或其他法人、 非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地): 注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：    职务：    联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会口社会服务机构口

机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人口基 层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构口 国有口(控股口参股口)民营口

委托诉讼代理人

有口  姓名：

单位：    职务：    联系电话：

代理权限：一般授权口特别授权口 无口

送达地址(所填信息除书面特别   声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收   件人、联系电话        

地址：

收件人：

联系电话：

是否接受电子送达

是口  方式：短信     微信    传真    邮 箱    其他   

否口

答辩事项和依据

(对原告诉讼请求的确认或者异议)

1.对交通事故事实有无异议

无口

有口 事实和理由：

2.对交通事故责任认定有无异议

无口

有口 事实和理由：

3.对各项费用有无异议

无口

有口 事实和理由：

4.对鉴定意见有无异议

无口

有口 事实和理由：

5.对原告诉讼请求有无异议

无口

有口事实和理由：

6.证据清单(可另附页)