说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般银行信用卡纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示*

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条**款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究责任。

当 事 人 信 息

原告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地): 注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：    职务：    联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会口社会服务机构口

机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法 人口基层群众性自治组织法入口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构口 国有口(控股口参股口)民营口

原告(自然人)

姓名：

性别：男口女口

出生日期：    年   月   日  工作单位：    职 务 ；住所地(户籍所在地):

经常居住地：

民族：

联系电话：

委托诉讼代理人

有口

姓名：

单位：    职务：    联系电话：

代理权限：一般授权口特别授权口 无口        

送达地址(所填信息除书面特别 声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收  件人、联系电话

地址：

收件人：

联系电话：

是否接受电子送达

是口方式：短信    微信    传真    邮箱 其他   

否口

被告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地): 注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：    职务：    联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会口社会服务机构口

机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人口基 层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构口 国有口(控股口参股口)民营口

被告(自然人)

姓名：

性别：男口女口

出生日期：    年 工作单位：

住所地(户籍所在地): 经常居住地：

月    日

职务：

民族：

联系电话：

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地): 注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人    职务：    联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会口社会服务机构口

机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人口基 层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构口 国有口(控股口参股口)民营口

第三人(自然人)

姓名：

性别：男口女□

出生日期：    年    月    日    民族：

工作单位：    职务：    联系电话：

住所地(户籍所在地): 经常居住地：

诉讼请求和依据

1.透支本金        

截至  年  月  日止，尚欠本金    元(人民币，下同；如为外币

需特别注明);

2.利息、罚息、复利、滞纳金、 违约金、手续费等

截至 年 月 日止，欠利息、罚息、复利、滞纳金、违约金、手续费 等共计    元

自  年月 日之后的利息、罚息、复利、滞纳金、违约金以及手续费等

各项费用按照信用卡领用协议计算至实际清偿之日止 明细：

3.是否主张担保权利

是口   内容：

否口

4.是否主张实现债权的费用

是口 费用明细：否口

6.其他请求

7.标的总额

8.请求依据

合同约定：法律规定：

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有口合同条款及内容：无口

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是口    保全法院：  保全时间：

否口

申请诉讼保全：是口 否口

事实和理由

1.信用卡办理情况(信用卡卡号、 信用卡登记权利人、办卡时间、 办卡行等)

2.信用卡合约的主要约定

透支金额：

利息、罚息、复利、滞纳金、违约金、手续费等的计算标准：违约责任：

解除条件：

3.是否对被告就信用卡合约主要 条款进行提示注意、说明

是口  ·提示说明的具体方式以及时间地点：

否口

4.被告已还款金额

元

5.被告逾期未还款金额

逾期时间：

截至  年月 日，被告  欠付信用卡本金  元、利息  元、罚息 元、复利  元、滞纳金  元、违约金  元、手续费  元

6.是否向被告进行通知和催收        

是口    具体情况：

否口

7.是否签订物的担保(抵押、质 押)合同

是□    签订时间：

否口

8.担保人、担保物

担保人：担保物：

9.是否最高额担保(抵押、质押)

是口 否口

担保债权的确定时间：担保额度，

10.是否办理抵押、质押登记

是口正式登记口

预告登记口

否口

11.是否签订保证合同

是□ 签订时间：    保证人：

主要内容：否口

12.保证方式

一般保证  □

连带责任保证口

13.其他担保方式

是口  形式：    签订时间：

否口

14.其他需要说明的内容(可另附 页 )

15.证据清单(可另附页)