说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般物业服务合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为 与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有  重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示*

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条**款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

当 事 人 信 息

原告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地): 注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：    职务：    联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会口社会服务机构口

机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法 人口基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构口 国有口(控股口参股口)民营口

委托诉讼代理人

有口  姓名：

单位：    职务：    联系电话：

代理权限：一般授权口特别授权口

证件类型：居民身份证口律师执业证口 无口

送达地址(所填信息除书面特别  声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收  件人、电话        

地址：

收件人：电话：

是否接受电子送达

是口方式：短信    微信    传真    邮箱    其他   

否口

名称：

住所地(主要办事机构所在地): 注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：    职务：    联系电话：

被告(法人、非法人组织)

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会口社会服务机构口

机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人口基 层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构口 国有口(控股口参股口)民营口

被告(自然人)

姓名：

性别：男口女口

出生日期：    年    月    日

民族：

工作单位：    职务：    联系电话：

住所地(户籍所在地): 经常居住地：

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地): 注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：   职务：    联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会口社会服务机构口

机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人口基层群 众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构口 国有口(控股口参股口)民营口

第三人(自然人)

姓名：

性别：男口女口

出生日期：    年    月    日

民族：

工作单位：  职务：  联系电话：

住所地(户籍所在地): 经常居住地：

诉讼请求和依据

1.物业费        

截至  年 月  日止，尚欠物业费    元

2.违约金

截至  年 月 日止，欠逾期物业费的违约金    元

是否请求支付至实际清偿之日止：是口否□

3.其他请求

4.标的总额        

5.请求依据

合同约定：法律规定：

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有口合同条款及内容：无口

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是口    保全法院：    保全时间：

否口

申请诉讼保全：是口 否口

事实和理由

1.物业服务合同或前期物业服务 合同签订情况(名称、编号、签  订时间、地点等)

2.签订主体

业主/建设单位：物业服务人：

3..物业项目情况

坐落位置：

面积：    所有权人：

4.约定的物业费标准

5.约定的物业服务期限

年   月  日起至   年   月   日止

6.约定的物业费支付方式

7.约定的逾期支付物业费违约金 标准

8.被告欠付物业费数额及计算方 式

欠付物业费数额：具体计算方式：

9.被告应付违约金数额及计算方 式        

应付违约金数额：具体计算方式：

10.催缴情况        

11.其他需要说明的内容(可另附 页 )

12.证据清单(可另附页)