说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般买卖合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案 件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要  内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条**款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

当 事 人 信 息

原告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地): 注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：    职务：    联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会口社会服务机构口

机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人

□基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构口 国有口(控股口参股口)民营口

原告(自然人)

姓名：

性别：男口女口  出生日期：   年 工作单位：

月    日 职务：

民族：

联系电话：

住所地(户籍所在地): 经常居住地：

委托诉讼代理人

有口

姓名：

单位：    职务：    联系电话：

代理权限：一般授权口特别授权口 无口

送达地址(所填信息除书面特别  声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收  件人、电话

地址：

收件人：电话：

是否接受电子送达

是口方式：短信    微信    传真      邮箱   

其他   

否口

被告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地): 注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：    职务：    联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会口社会服务机构口

机关法人口农村集体经济组织法人口  城镇农村的合作经济组织法

人口基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构口 国有口(控股口参股口)民营口

被告(自然人)

姓名：

性别：男口女口

出生日期：    年   月   日    民族：

工作单位：    职务：    联系电话：

住所地(户籍所在地): 经常居住地：

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地): 注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：    职务：    联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会☑社会服务机构口

机关法人口农村集体经济组织法人口  城镇农村的合作经济组织法

人口基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构口 国有口(控股口参股口)民营口

第三人(自然人)

姓名：

性别：男口女口

出生日期：    年   月   日    民族：

工作单位：    职务：    联系电话：

住所地(户籍所在地): 经常居住地：

诉讼请求和依据

(原告为卖方时，填写第1项、第2项；原告为买方时，填写第3项、

第4项；第5项至第11项为共同项)

1.给付价款(元)

元(人民币，下同；如外币需特别注明)

2.迟延给付价款的利息(违约

金 )

截至  年  月  日止，迟延给付价款的利息   元、违约金 自   之后的逾期利息、违约金，以   元为基数按照

计算方式：

是否请求支付至实际清偿之日止：是口否口

元，

标准计算；

3.赔偿因卖方违约所受的损失

支付赔偿金    元

违约类型：迟延履行口 不履行口其他口 具体情形：

损失计算依据：

4.是否对标的物的瑕疵承担责

任

是口    修理口重作口更换口退货口 减少价款或者报酬口

其他口：

否口

5.要求继续履行或是解除合同

继续履行口_ 日内履行完毕付款口供货口义务 判令解除合同口

确认买卖合同已于  年月 日解除口

6.是否主张担保权利

是口    内容：

否口

7.是否主张实现债权的费用

是口  费用明细：

否口

8.其他请求

9.标的总额

10.请求依据

合同约定：法律规定：

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有口合同条款及内容：无口

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是口    保全法院：    保全时间：

否口

申请诉讼保全：是口 否口

事实与理由

1.合同的签订情况(名称、编号、 签订时间、地点等)

2.签订主体

出卖人(卖方): 买受人(买方):

3.买卖标的物情况(标的物名 称、规格、质量、数量等)

4.合同约定的价格及支付方式        

单价    元；总价    元 ；

以现金口转账口票据口    (写 明票据类型)其他口    方 式

一次性口分期口支付 分期方式：

5.合同约定的交货时间、地点、 方式、风险承担、安装、调试、 验收

6.合同约定的质量标准及检验 方式、质量异议期限

7.合同约定的违约金(定金)

违约金口  元(合同条款：第  条) 定金口   元(合同条款：第  条)

迟延履行违约金口  %/日(合同条款：第  条)

8.价款支付及标的物交付情况

按期支付价款   元，逾期付款   元，逾期未付款   元

按期交付标的物   件，逾期交付   件，逾期未交付   件

9.是否存在迟延履行

是口迟延时间：   逾期付款口逾期交货口

否口

10.是否催促过履行

是口催促情况：    年月日通过    方式进行了催促

否口

11.买卖合同标的物有无质量争 议

有口 具体情况：无口

12.标的物质量规格或履行方式 是否存在不符合约定的情况

是口具体情况：否口

13.是否曾就标的物质量问题进 行协商

是口具体情况：否口

14.被告应当支付的利息、违约 金、赔偿金

利息口    元

违约金口    元

赔偿金口    元

共计    元   计算方式：

15.是否签订物的担保(抵押、 质押)合同

是口    签订时间：

否口

16.担保人、担保物

担保人：担保物：

17.是否最高额担保(抵押、质 押 )

是口  担保债权的确定时间：

担保额度：

否口

18.是否办理抵押、质押登记

是口正式登记口

预告登记口

否口

19.是否签订保证合同

是口签订时间：    保证人：    主要内容：

否口

20.保证方式

一般保证   □  连带责任保证口

21.其他担保方式

是口  形式：

否口

22.其他需要说明的内容(可另 附页)

23.证据清单(可另附页)