说明：

为了方便您参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对民间借贷纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无 关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要内容  需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条**款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

当 事 人 信 息

原告(自然人)

姓名：

性别：男口女口  出生日期：   年 工作单位：

月   日 职务：

民族：

联系电话：

住所地(户籍所在地): 经常居住地：

证件类型：证件号码：

原告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地): 注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：    职务：    联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会口社会服务机构口

机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法 人口基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构口 国有口(控股口参股口)民营口

委托诉讼代理人

有口

姓名：

单位：    职务：    联系电话：

代理权限：一般授权口特别授权□ 无口

送达地址(所填信息除书面特别  声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收  件人、电话

地址：

收件人：电话：

是否接受电子送达

是口方式：短信       微信       传真     邮箱   

其他   

否口

被告(自然人)

姓名：

性别：男口女口

出生日期：    年 .  月    日    民族：

工作单位：    职务：    联系电话：

住所地(户籍所在地): 经常居住地：

被告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地): 注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：    职务：    联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会口社会服务机构口

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人口基 层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构口 国有□(控股口参股口)民营口

第三人(自然人)

姓名：

性别：男口女口

出生日期：    年   月   日    民族：

工作单位：    职务：    联系电话：

住所地(户籍所在地): 经常居住地：

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地): 注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：    职务：    联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会口社会服务机构口

机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人口基层群 众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构口 国有口(控股口参股口)民营口        

诉讼请求和依据

1.本金

截至   年  月  日止，尚欠本金    元(人民币，下同；如外币需

特别注明);

2.利息

截至  年 月  日止，欠利息   元；计算方式：是否请求支付至实际清偿之日止：是口否口

3.是否要求提前还款或解除合同

是口提前还款(加速到期)□/解除合同口 否口

4.是否主张担保权利

是□   内容：

否口

5.是否主张实现债权的费用

是□  明细：

否口

6.其他请求

7.标的总额

8.请求依据

合同约定：法律规定：

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有口合同条款及内容：无口

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是口   保全法院：    保全时间：

否口

申请诉讼保全：是口 否口

事实和理由

1.合同签订情况(名称、编号、 签订时间、地点等)

2.签订主体

贷款人：借款人：

3.借款金额

约定：

实际提供：

4.借款期限

是否到期：是口否口        

约定期限：年    月 日 起 至    年    月    日 止

5.借款利率

利率口%/年(季/月)(合同条款：第 条)

6.借款提供时间

年   月    日，    元

7.还款方式

等额本息口 等额本金口

到期一次性还本付息口

按月计息、到期一次性还本口 按季计息、到期一次性还本口 按年计息、到期一次性还本口

其他口

8.还款情况

已还本金：    元

已还利息：   元，还息至  年  月  日

9.是否存在逾期还款

是口逾期时间：   至今已逾期

否口

10.是否签订物的担保(抵押、质 押)合同

是口    签订时间：

否口

11.担保人、担保物

担保人：担保物：

12.是否最高额担保(抵押、质押)

是口 否口

担保债权的确定时间 担保额度：

13.是否办理抵押、质押登记

是□正式登记口

预告登记口

否口

14.是否签订保证合同

是口签订时间：    保证人：

主要内容：否口

15.保证方式

一般保证   □  连带责任保证口

16.其他担保方式

是口   形式：    签订时间：

否口

17.其他需要说明的内容(可另附 页 )        

18.证据清单(可另附页)