说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.应诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般劳动争议纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案 件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要  内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条**款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究责任。

当事人信息

原告

姓名：

性别：男口女口

出生日期：    年   月   日

民族：

工作单位：    职务：    联系电话：

住所地(户籍所在地): 经常居住地：

委托诉讼代理人

有口  姓名：

单位：    职务：    联系电话：

代理权限：一般授权口特别授权□ 无口

送达地址(所填信息除书面特别 声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收  件人、电话

地址：

收件人：电话：

是否接受电子送达

邮箱

其他   

否口

被告

名称：

住所地(主要办事机构所在地) 注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：    职务：    联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会口社会服务机构口

机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人口基 层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构口 国有口(控股口参股口)民营口

诉讼请求和依据

1.是否主张工资支付

是 口 否 口 明细：

2.是否主张未签订书面劳动合同 双倍工资

是口 否口 明细：

3.是否主张加班费

是 口 否 口 明细：

4.是否主张未休年休假工资

是 口 否 口 明细：

5.是否主张未依法缴纳社会保险 费造成的经济损失

是 口 否 口 明细：

6.是否主张解除劳动合同经济补 偿

是 口 否 口 明细：

7.是否主张违法解除劳动合同赔 偿金

是 口 否 口 明细：

8.本表未列明的其他请求

9.诉讼费用承担

(金额及具体主张)

10.是否已经申请诉前保全

是口

保全法院：保全文书：否口

事实和理由

1.劳动合同签订情况

(合同主体、签订时间、地点、合同名称等)

2.劳动合同履行情况

(入职时间、用人单位、工作岗位、工作地点、合同约定的每月工资数额及 工资构成、办理社会保险的时间及险种、劳动者实际领取的每月工资数额及 工资构成、加班工资计算基数及计算方法、原告加班时间及加班费、年休假 等 )

3.解除或终止劳动关系情况

(解除或终止劳动关系的原因、经济补偿/赔偿金数额等)

4.工伤情况

(发生工伤时间、工伤认定情况、工伤伤残等级、工伤费用等)

5.劳动仲裁相关情况

(申请劳动仲裁时间、仲裁请求、仲裁文书、仲裁结果等)

6.其他相关情况

(如是否农民工)

7.诉请依据

法律及司法解释的规定，要写明具体条文

8.证据清单(可另附页)

附页