说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于 本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另  附页填写。

大特别提示大

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条**款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

当 事 人 信 息

原告(自然人)

姓名：

性别：男口女口

出生日期：   年   月   日

民族：

工作单位：    职务：    联系电话：

住所地(户籍所在地): 经常居住地：

原告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地): 注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：    职务：    联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会口社会服务机构口

机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法 人口基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构口 国有口(控股口参股口)民营口

委托诉讼代理人

有口  姓名：

单位：    职务：    联系电话：

代理权限：一般授权口特别授权□ 无口

送达地址(所填信息除书面特别 声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收  件人、电话

地址：

收件人：电话：

是否接受电子送达

是口方式：短信       微信    传真    邮箱

其他 否口

被告(保险公司或其他法人、非 法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地): 注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：    职务：    联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会口社会服务机构口

机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人口基 层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构口 国有口(控股口参股口)民营口

被告(自然人)

姓名：

性别：男口女口

出生日期：    年    月    日

民族：

工作单位：    职务：    联系电话：

住所地(户籍所在地): 经常居住地：

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地): 注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：   职务：  联系电话

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会口社会服务机构口

机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人口基层群 众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构口 国有口(控股口参股口)民营口

第三人(自然人)        

姓名：

性别：男口女口

出生日期：   年    月    日

民族：

工作单位：职务：联系电话：

住所地(户籍所在地): 经常居住地：

诉讼请求和依据

1.医疗费

年 月 日 至    年 月 日 期 间 在   医院住院(门诊)治疗，累计

发生医疗费   元

医疗费发票、医疗费清单、病例资料：有口  无口

2.护理费

住院护理天支付护理费   元(或护理人员发生误工费  元),或遵医嘱

短期护理发生护理费  元

住院证明、医嘱等；有口  无口

3.营养费

营养费    元

病例资料：有口 无口

4.住院伙食补助费

住院伙食补助费 病例资料：有口

元

无口

5.误工费

年 月  日 至   年 月  日 误 工 费    元

6.交通费

交通费  元

交通费凭证：有口  无口

7.残疾赔偿金

残疾赔偿金   元

8.残疾辅助器具费

残疾辅助器具费  元

9.死亡赔偿金、丧葬费

死亡赔偿金  元，丧葬费  元

10.精神损害赔偿金

精神损害赔偿金元

11.其他费用

主张    费用    元

事实和理由

1.交通事故发生情况

2.交通事故责任认定

3.机动车投保情况

4.其他情况及法律依据

5.证据清单(可另附页)