□基本信息（必填项）

名  称

统一社会信用

代码

（设立登记不填写）

联系电话

邮政编码

住    所

 省（市/自治区）  市（地区/盟/自治州）  县（自治县/旗/自治旗/市/区 ）  乡（民族乡/镇/街道）  村（路/社区）  号

□设立(**设立登记填写)

出 资 额

 万元（人民币）

申领执照

□申领纸质执照  其中：副本  个（电子执照系统自动生成，纸质执照自行勾选）

经营范围

（根据《国民经济行业分类》、有关规定填写）        

(申请人须根据企业自身情况填写《企业登记政府部门共享信息表》相关内容。)

□变更（**变更登记填写,只填写与本次申请有关的事项）

变更事项

原登记内容

变更后登记内容

注：变更事项包括名称、住所、投资人姓名和居所、出资额和出资方式、经营范围。

注：1、本申请书适用个人独资企业申请设立、变更、备案。

   2、申请书应当使用A4纸。依本表打印生成的，使用黑色墨水钢笔或签字笔签署；手工

填写的，使用黑色墨水钢笔或签字笔工整填写、签署。

□备案（**备案登记填写）

分支机构

□   增设

□   注销

名    称

统一社会信用代码

登记机关

登记日期

其  他

 □ 联络员

□投资人及出资信息（**设立及变更投资人填写）

姓    名

性    别

民    族

出生日期        

文化程度

政治面貌

固定电话

移动电话

邮政编码

身份证件类型

身份证件号码

电子邮箱

申请前职业状况

居    所

出资方式

□1.以个人财产出资；

□2.以家庭共有财产作为个人出资。

出资人的家庭成员签字：

 年    月    日

（身份证件复、影印件粘贴处）

□指定代表/委托代理人（必填项）

委托权限

1、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见；

2、同意□不同意□修改企业自备文件的错误；        

3、同意□不同意□修改有关表格的填写错误；

4、同意□不同意□领取营业执照和有关文书。

固定电话

移动电话

（指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处）

指定代表/委托代理人签字：

 年    月    日

□申请人承诺（必填项）

本申请人和签字人承诺提交的材料文件和填报的信息真实有效，并承担相应的法律责任。

投资人签字：

企业盖章                                                             

                                                                                        年    月    日