□基本信息(必填项)

 名　　称

(集团母公司需填写：

集团名称：  

集团简称：  )

统一社会信用代码  (设立登记不填写)

住  所

 省（市/自治区）  市（地区/盟/自治州）  县（自治县/旗/自治旗/市/区）  乡（民族乡/镇/街道）  （路/社区）  号  

联系电话

邮政编码

□开业（**开业登记填写）

法定代表人姓名

职  务

注册资金

 万元

经济性质

经营场所        

经营期限

 □长期  □  年

申领执照

□申领纸质执照  其中：副本  个（电子执照系统自动生成，纸质执照自行勾选）

经营范围

（根据《国民经济行业分类》、有关规定和企业章程填写）

(申请人须根据企业自身情况填写《企业登记政府部门共享信息表》相关内容。)

□变更（**变更登记填写，只填写与本次申请有关的事项）

变更事项

原登记内容

变更后登记内容

注：变更事项包含名称、住所、经营场所、法定代表人、经济性质、经营范围、经营方式、注册资金、经营期限。

分支机构

名  　称

性  　质

登记机关

登记类型

□法人□非法人        

□增设□撤销

注：1、本申请书适用于非公司企业法人申请开业、变更、备案。

2、申请书应当使用A4纸。依本表打印生成的，使用黑色墨水钢笔或签字签署；手工填写的，使用黑色墨水钢笔或签字笔工整填写、签署。

□备案（**备案登记填写）

主管部门

（出资人）

名　　称

法人

类型

□国务院 □地方人民政府 □社会团体法人 □事业法人 □企业法人

□其他 ______________

登记

机关

证照

号码

章  程

□章程  □章程修正案

其    他

 □联络员  

□法定代表人信息(**设立及变更法定代表人填写)

姓  名

固定电话

移动电话

电子邮箱

身份证件类型        

身份证件号码

（身份证件复、影印件粘贴处）

拟任法定代表人签字:

年  月  日

□指定代表/委托代理人（必填项）

委托权限

1、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见；

2、同意□不同意□修改企业自备文件的错误；

3、同意□不同意□修改有关表格的填写错误；

4、同意□不同意□领取营业执照和有关文书。

固定电话

移动电话

指定代表/委托代理人签字

（指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处）

主管部门（出资人）盖章（**开业登记）：

年  月  日

□申请人承诺（必填项）

本申请人和签字人承诺提交的材料文件和填报的信息真实有效，并承担相应的法律责任。        

组建负责人（或法定代表人）签字：  

企业法人盖章

 年  月  日

姓  名

固定电话

移动电话

电子邮箱

身份证件类型

身份证件号码

（身份证件复、影印件粘贴处）