原因分析

1.2号迁车台轨道与空车线铁轨存在偏移,两轨道间隙**15mm超过标准尺寸(标准尺寸为<5mm)，是导致火车车厢脱轨的直接原因。

2.2号翻车机翻车后，空车车厢前后钩与重调机、空调机车钩连接可靠性不高，车厢靠惯性进、出迁车台，是导致火车车辆脱轨的间接原因。

3.2号迁车台两侧驱动装置非同轴驱动，在某一侧出现卡涩，则导致迁车台本体到达空车线后，存在小角度偏斜，易造成对轨不齐。

暴露问题

1.日常隐患排查不到位。迁车台本体拔销磨损严重，造成迁车台到位后拔销与插孔间隙过大,车厢由迁车台进入空车线过程中迁车台发生晃动。

2.点检质量不高。点检员在日常巡检中重点设备状况掌握不清,日常劣化趋势分析不足,未对设备频发缺陷制定有效的解决方法或控制措施。

3.操作管理不规范。运行操作人员安全意识淡薄，未对设备长期存在的问题引起重视，也未制定切实可行的管控措施。

4.2号翻车机存在重调机前钩，空调离车钩挂钩不可靠，迁车台对轨不齐等缺陷，点检人员及运行人员对此类似缺陷习以为常，每次临时处理，未深入剖析，彻底消除安全隐患，导致本次事件发生。

5.设备部、发电部主体责任落实不到位，对翻卸设备重视程度不够，未能充分辨识翻卸过程中的安全风险并制定针对性管控措施。

责任落实

1.事件定性:

此次事件定性为二类障碍

2.责任部门和责任人:设备部主要责任、发电部次要责任

3.相关考核:依据公司《安全生产工作奖惩实施细则》第25条规定，对本次事件做如下考核及处理:

1.设备部综合专业点检员对此次事件负主要管理责任,给予肖某某2000元经济考核。

2.设备部综合专业点检长专业管理不到位,对此次事件负有专业技术管理责任，给子傅某某1500元经济考核。

3.设备部副主任主管综合专业，点检管理不到位，对此事件负领导责任，给予郑某1000元经济考核

4.发电部主任于某某对此次事件负有部门管理责任,给子于某某500元经济考核。

5.安全监督部主任付某东对此次事件负有监督管理责任,给予付某东500元经济考核。

6.豫能项目部人员技能能力水平较低,迁车台轨道与空车线轨道长期存在超标间隙未得到有效解决，导致隐患问题长期存在，给予豫能项目部3000元经济考核。

7.设备部主体责任落实不到位，设备治理能力不足，导致设备缺陷问题长期存在，给与设备部4000元经济考核。

8.发电部对设备长期存在的问题长期存在,未制定有效的操作措施或防范措施，给予发电部1500元经济考核。